青森にんにく四季菜店お取り寄せ　ＦＡＸ注文用紙（ＦＡＸ：0179-23-5597）
�@お客様情報
お名前					ＴＥL&FAX
ご住所
�Aお届け先（上記、ご住所と異なる場合はご記入下さい。）
お名前					ＴＥＬ
ご住所
�Bご注文内容
商品名					数量	商品				数量
�Cお届けご希望日				�Dご希望お届け時間
1	月　　　　日			1	午前中	3	14-16時	5	18-20時	7	特になし
2	特になし			2	12-14時	4	16-18時	6	20-21時
�Eお支払方法
	お支払方法	手数料	詳細
1	カード払い	手数料無料	ＦＡＸでのご注文の場合は、ご使用出来ません。
2	代金 引換	代引手数料は 別途 ご負担願います	商品お届けの際に、クロネコヤマトのスタッフにお支払ください。
			ご注文金額に応じ、商品代金、送料の他、下記手数料をご負担いただきます。
			＜商品合計＞・〜10,000円未満 ・・・315円
			・10,000円以上〜30,000円未満 ・・・420円
			・30,000円以上〜100,000円未満 ・・・630円
3	銀行 振込	振込手数料は 別途 ご負担願います	請求書、払込票はお送りしませんので、金額をご確認の上、指定口座へお振り込みください。
			■ゆうちょ銀行　口座番号18450-8275471農業生産法人四季菜にんにく株式会社
			■イーバンク銀行 リズム支店　口座番号7029841　　農業生産法人四季菜にんにく株式会社
↓ＦＡＸ：0179-23-5597（24時間受付）↓
ご注文受付後、ご注文確認書をＦＡＸさせていただきます。